榆林榆阳中大医院职工医保特殊慢性病报销政策简介
发布日期:2022-09-09 10:19:54 作者:榆林榆阳中大医院 来源:本站 点击:[209]
一、年度内累计计算一次起付线,起付线500元,报销比例70%;(肾病透析、器官移植不设起付线,透析费用和器官移植抗排异用药报销比例90%);
二、特殊慢性病报销需要的资料:
1、门诊发票;2、处方;3、《榆林市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件;4、与申请病种病情相关的检查、检验单;5、职工医保卡或电子医保凭证;
三、支付范围:与申请病种诊断相关且符合政策范围内的药品费、检查、检费验。(备注:1.恶性肿瘤只报放疗费;2.肾透析的治疗费、材料费纳入报销)
四、门诊处方量不得超过一个月,同一张处方开药不得超过5种,同一张处方不得开与慢性病指定药品以外的药品;特殊药品单独开处方,不得与慢性病药品开在一张处方上;
五、特殊慢性病病种18种
1、各种恶性肿瘤的门诊放化疗;2、慢性肾功能衰竭的肾透析; 3、器官移植术后的抗排异药; 4、肝硬化(失代偿期);5、白血病;6、冠状动脉粥样硬化性心脏病;7、糖尿病 ;8、原发性高血压病;9、多耐药肺结核;10、精神分裂症;11、脑梗塞后遗症;12、脑出血后遗症;13、慢性活动性肝炎; 14、系统性红斑狼疮 ;15、慢性再生障碍性贫血
16、大骨节病 17、中重度氟骨症 18、慢型克山病
六、所有18个病种的起付线和年最高支付限额按照自然年度计
算,不再以审批年度为主;
肾病透析、器官移植年最高支付20万元(含住院报销、门急诊报销等在内);
恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期3个病种年最高支付限额为10000元;其余10个病种(糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮)年最高支付限额为5000元。
七、职工医保特殊慢性病报销以“审批通过病种”为依据结算,所申请通过的病种若合并并发症用药,可以纳入报销,但在处方的诊断上必须填写并发症具体名称,否则将不予报销。
八、特殊慢性病不予支付的费用:
1.在非定点医院和药店就医产生的医药费用;
2.药品不符合《2022版药品目录》限制的费用;
3.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医疗
费用;
4.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用;
5.基本医疗保险规定的不予支付的医疗费用。
九、市本级职工医保特殊慢性病备案续签流程
市本级职工持慢性病审批表原件(需加盖“榆林市医疗保障经办中心城镇职工慢性病审核专用章”)-----门诊备案窗口在审批表原件中填写续签时间并加盖公章-----网上申请备案----市医疗保险经办中心审核确认
十、工作时间:正常工作日早上8:00-12:00,下午2:00-5:00;周六早上正常办理业务。
二、特殊慢性病报销需要的资料:
1、门诊发票;2、处方;3、《榆林市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件;4、与申请病种病情相关的检查、检验单;5、职工医保卡或电子医保凭证;
三、支付范围:与申请病种诊断相关且符合政策范围内的药品费、检查、检费验。(备注:1.恶性肿瘤只报放疗费;2.肾透析的治疗费、材料费纳入报销)
四、门诊处方量不得超过一个月,同一张处方开药不得超过5种,同一张处方不得开与慢性病指定药品以外的药品;特殊药品单独开处方,不得与慢性病药品开在一张处方上;
五、特殊慢性病病种18种
1、各种恶性肿瘤的门诊放化疗;2、慢性肾功能衰竭的肾透析; 3、器官移植术后的抗排异药; 4、肝硬化(失代偿期);5、白血病;6、冠状动脉粥样硬化性心脏病;7、糖尿病 ;8、原发性高血压病;9、多耐药肺结核;10、精神分裂症;11、脑梗塞后遗症;12、脑出血后遗症;13、慢性活动性肝炎; 14、系统性红斑狼疮 ;15、慢性再生障碍性贫血
16、大骨节病 17、中重度氟骨症 18、慢型克山病
六、所有18个病种的起付线和年最高支付限额按照自然年度计
算,不再以审批年度为主;
肾病透析、器官移植年最高支付20万元(含住院报销、门急诊报销等在内);
恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期3个病种年最高支付限额为10000元;其余10个病种(糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮)年最高支付限额为5000元。
七、职工医保特殊慢性病报销以“审批通过病种”为依据结算,所申请通过的病种若合并并发症用药,可以纳入报销,但在处方的诊断上必须填写并发症具体名称,否则将不予报销。
八、特殊慢性病不予支付的费用:
1.在非定点医院和药店就医产生的医药费用;
2.药品不符合《2022版药品目录》限制的费用;
3.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医疗
费用;
4.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用;
5.基本医疗保险规定的不予支付的医疗费用。
九、市本级职工医保特殊慢性病备案续签流程
市本级职工持慢性病审批表原件(需加盖“榆林市医疗保障经办中心城镇职工慢性病审核专用章”)-----门诊备案窗口在审批表原件中填写续签时间并加盖公章-----网上申请备案----市医疗保险经办中心审核确认
十、工作时间:正常工作日早上8:00-12:00,下午2:00-5:00;周六早上正常办理业务。