榆林榆阳中大医院职工医保特殊慢性病报销政策简介
发布日期：2022-09-09 10:19:54 作者：榆林榆阳中大医院 来源：本站 点击：[209]
一、年度内累计计算一次起付线，起付线500元，报销比例70%；（肾病透析、器官移植不设起付线，透析费用和器官移植抗排异用药报销比例90%）；
二、特殊慢性病报销需要的资料：
1、门诊发票；2、处方；3、《榆林市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件；4、与申请病种病情相关的检查、检验单；5、职工医保卡或电子医保凭证；
三、支付范围：与申请病种诊断相关且符合政策范围内的药品费、检查、检费验。（备注：1.恶性肿瘤只报放疗费；2.肾透析的治疗费、材料费纳入报销）
四、门诊处方量不得超过一个月，同一张处方开药不得超过5种，同一张处方不得开与慢性病指定药品以外的药品；特殊药品单独开处方，不得与慢性病药品开在一张处方上；
五、特殊慢性病病种18种
1、各种恶性肿瘤的门诊放化疗；2、慢性肾功能衰竭的肾透析； 3、器官移植术后的抗排异药； 4、肝硬化（失代偿期）；5、白血病；6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、糖尿病 ；8、原发性高血压病；9、多耐药肺结核；10、精神分裂症；11、脑梗塞后遗症；12、脑出血后遗症；13、慢性活动性肝炎； 14、系统性红斑狼疮 ；15、慢性再生障碍性贫血
16、大骨节病 17、中重度氟骨症 18、慢型克山病
六、所有18个病种的起付线和年最高支付限额按照自然年度计
算，不再以审批年度为主；
肾病透析、器官移植年最高支付20万元（含住院报销、门急诊报销等在内）；
恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期3个病种年最高支付限额为10000元；其余10个病种（糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮）年最高支付限额为5000元。
七、职工医保特殊慢性病报销以“审批通过病种”为依据结算，所申请通过的病种若合并并发症用药，可以纳入报销，但在处方的诊断上必须填写并发症具体名称，否则将不予报销。
八、特殊慢性病不予支付的费用：
1.在非定点医院和药店就医产生的医药费用；
2.药品不符合《2022版药品目录》限制的费用；
3.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医疗
费用；
4.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；
5.基本医疗保险规定的不予支付的医疗费用。
九、市本级职工医保特殊慢性病备案续签流程
市本级职工持慢性病审批表原件（需加盖“榆林市医疗保障经办中心城镇职工慢性病审核专用章”）-----门诊备案窗口在审批表原件中填写续签时间并加盖公章-----网上申请备案----市医疗保险经办中心审核确认
十、工作时间：正常工作日早上8:00-12:00，下午2:00-5:00；周六早上正常办理业务。
二、特殊慢性病报销需要的资料：
1、门诊发票；2、处方；3、《榆林市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件；4、与申请病种病情相关的检查、检验单；5、职工医保卡或电子医保凭证；
三、支付范围：与申请病种诊断相关且符合政策范围内的药品费、检查、检费验。（备注：1.恶性肿瘤只报放疗费；2.肾透析的治疗费、材料费纳入报销）
四、门诊处方量不得超过一个月，同一张处方开药不得超过5种，同一张处方不得开与慢性病指定药品以外的药品；特殊药品单独开处方，不得与慢性病药品开在一张处方上；
五、特殊慢性病病种18种
1、各种恶性肿瘤的门诊放化疗；2、慢性肾功能衰竭的肾透析； 3、器官移植术后的抗排异药； 4、肝硬化（失代偿期）；5、白血病；6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、糖尿病 ；8、原发性高血压病；9、多耐药肺结核；10、精神分裂症；11、脑梗塞后遗症；12、脑出血后遗症；13、慢性活动性肝炎； 14、系统性红斑狼疮 ；15、慢性再生障碍性贫血
16、大骨节病 17、中重度氟骨症 18、慢型克山病
六、所有18个病种的起付线和年最高支付限额按照自然年度计
算，不再以审批年度为主；
肾病透析、器官移植年最高支付20万元（含住院报销、门急诊报销等在内）；
恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期3个病种年最高支付限额为10000元；其余10个病种（糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮）年最高支付限额为5000元。
七、职工医保特殊慢性病报销以“审批通过病种”为依据结算，所申请通过的病种若合并并发症用药，可以纳入报销，但在处方的诊断上必须填写并发症具体名称，否则将不予报销。
八、特殊慢性病不予支付的费用：
1.在非定点医院和药店就医产生的医药费用；
2.药品不符合《2022版药品目录》限制的费用；
3.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医疗
费用；
4.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；
5.基本医疗保险规定的不予支付的医疗费用。
九、市本级职工医保特殊慢性病备案续签流程
市本级职工持慢性病审批表原件（需加盖“榆林市医疗保障经办中心城镇职工慢性病审核专用章”）-----门诊备案窗口在审批表原件中填写续签时间并加盖公章-----网上申请备案----市医疗保险经办中心审核确认
十、工作时间：正常工作日早上8:00-12:00，下午2:00-5:00；周六早上正常办理业务。
