城乡居民医保政策简介
发布日期：2022-09-09 10:14:11 作者：榆林榆阳中大医院 来源：本站 点击：[269]
一、原城镇居民医疗保险和原新农合制度于2020年并轨整合，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。
二、本市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的本市行政区域。
三、住院患者保障待遇和标准及报销所需资料
1、起付线标准及支付比例：起付线为1500元，支付比例60%。
2、在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的，支付比例下调20%（按40%报销）, 在统筹区域内符合分级诊疗上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。
3、符合国家计划生育政策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用，实行定额支付政策，正常分娩每例定补1000元，剖宫产每例定补3000元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。
4、政策范围内药品：执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》甲类药品全额纳入支付，乙类药品按90%（扣10%），国家谈判药品由个人先行自付15%,剩余85%纳入统筹基金支 付范围.城乡居民基本医疗 保险支付比例为60%.
5. 政策范围内医用材料：1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万—5万元（含5万元）的，个人先行自付30%；5万元以上的，个人先行自付35%，剩余部分按基本医保政策规定支付。
6. 政策范围内大型医疗检查检验：500元以上（含500元）的大型医疗检查检验费用，按规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医保政策规定支付。500---1000元（含1000元）的，个人先行自付20%；1000---3000元（含3000元）的，个人先行自付30%；3000---8000元（含8000元）的，个人先行自付40%；8000元以上的，个人先行自付45%。
7. 城乡居民医保住院年度最高支付限额为13万元。
8. 患者出院报销所需要资料：
① 患者身份证（儿童带户口本）；
② 出院诊断证明；
③ 住院缴费押金条；
④ 居民生育出院报销另需提供母子保健手册及复印件1份（有计生办盖章）5.流产需要提供整套病历。
四、新生儿在出生当年以自然人身份进行参保登记(在户口所在地城乡居民医保经办中心登记)，新生儿出生90天内缴纳参保费用，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；新生儿出生当年未在90天内缴纳参保费用，当年内可按照其他特殊人员缴费途径缴费参保，缴费完成后，待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日；新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天，如享受出生当年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日至当年12月31日；如享受出生次年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，不能享受对应年度的医保待遇。
新生儿出院报销所需要资料：
① 新生儿户口本原件
② 住院缴费押金条；
③ 出院诊断证明；
④ 新生儿出生医学证明原件及其复印件1份；
五、住院意外伤害患者保障待遇
1. 城乡居民医保统筹区（除韩城市外）内，外伤患者（无第三方责任）发生的住院费用由就医医院直通报销。
2. 患者入院后3日内主管医生填写《榆林市医疗保障意外伤害报销申请表》，按具体内容详细填写，送医保科备案。（《榆林市医疗保障意外伤害报销申请表》已经放入电子病历，创建电子病历→模板→社保管理），填写须知如下：
① 按手印以上内容由患者或家属如实详细填写，无缺漏项；
② 外伤专科记录内容框由主治医生如实填写；
③ 医保办审核、就医地医保经办审核两框不填。
3.外伤报销所需资料：
① 首诊医院门诊病历
② 二级医院电子转诊单（若无比例下降20%）
③ 出院诊断证明（主治医生开具注明出入院时间门诊二楼盖章）
④ 住院病历复印件一份（护士办预约，病案室复印）
⑤ 若二次手术（如取内固定等），需提供前次手术报销相关证明
⑥ 如驾驶机动车辆引起的意外需提供驾照、行驶证原件及复印件一份.
备注：申请资料交齐后，等待市医疗保障经办中心调查审核，同时公示七天并接受举报三天，审核通过后持本人身份证、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。
九、除因病情需要外，同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用不予报销。
十、出院带药剂量不得超过7日。
十一、报销票据统一使用有财政部门监制“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的报销凭证。
十二、报销时间：正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。
★出院后60个工作日内办理补偿手续，过期未办理的视为放弃！
二、本市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的本市行政区域。
三、住院患者保障待遇和标准及报销所需资料
1、起付线标准及支付比例：起付线为1500元，支付比例60%。
2、在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的，支付比例下调20%（按40%报销）, 在统筹区域内符合分级诊疗上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。
3、符合国家计划生育政策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用，实行定额支付政策，正常分娩每例定补1000元，剖宫产每例定补3000元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。
4、政策范围内药品：执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》甲类药品全额纳入支付，乙类药品按90%（扣10%），国家谈判药品由个人先行自付15%,剩余85%纳入统筹基金支 付范围.城乡居民基本医疗 保险支付比例为60%.
5. 政策范围内医用材料：1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万—5万元（含5万元）的，个人先行自付30%；5万元以上的，个人先行自付35%，剩余部分按基本医保政策规定支付。
6. 政策范围内大型医疗检查检验：500元以上（含500元）的大型医疗检查检验费用，按规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医保政策规定支付。500---1000元（含1000元）的，个人先行自付20%；1000---3000元（含3000元）的，个人先行自付30%；3000---8000元（含8000元）的，个人先行自付40%；8000元以上的，个人先行自付45%。
7. 城乡居民医保住院年度最高支付限额为13万元。
8. 患者出院报销所需要资料：
① 患者身份证（儿童带户口本）；
② 出院诊断证明；
③ 住院缴费押金条；
④ 居民生育出院报销另需提供母子保健手册及复印件1份（有计生办盖章）5.流产需要提供整套病历。
四、新生儿在出生当年以自然人身份进行参保登记(在户口所在地城乡居民医保经办中心登记)，新生儿出生90天内缴纳参保费用，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；新生儿出生当年未在90天内缴纳参保费用，当年内可按照其他特殊人员缴费途径缴费参保，缴费完成后，待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日；新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天，如享受出生当年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日至当年12月31日；如享受出生次年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，不能享受对应年度的医保待遇。
新生儿出院报销所需要资料：
① 新生儿户口本原件
② 住院缴费押金条；
③ 出院诊断证明；
④ 新生儿出生医学证明原件及其复印件1份；
五、住院意外伤害患者保障待遇
1. 城乡居民医保统筹区（除韩城市外）内，外伤患者（无第三方责任）发生的住院费用由就医医院直通报销。
2. 患者入院后3日内主管医生填写《榆林市医疗保障意外伤害报销申请表》，按具体内容详细填写，送医保科备案。（《榆林市医疗保障意外伤害报销申请表》已经放入电子病历，创建电子病历→模板→社保管理），填写须知如下：
① 按手印以上内容由患者或家属如实详细填写，无缺漏项；
② 外伤专科记录内容框由主治医生如实填写；
③ 医保办审核、就医地医保经办审核两框不填。
3.外伤报销所需资料：
① 首诊医院门诊病历
② 二级医院电子转诊单（若无比例下降20%）
③ 出院诊断证明（主治医生开具注明出入院时间门诊二楼盖章）
④ 住院病历复印件一份（护士办预约，病案室复印）
⑤ 若二次手术（如取内固定等），需提供前次手术报销相关证明
⑥ 如驾驶机动车辆引起的意外需提供驾照、行驶证原件及复印件一份.
备注：申请资料交齐后，等待市医疗保障经办中心调查审核，同时公示七天并接受举报三天，审核通过后持本人身份证、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。
九、除因病情需要外，同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用不予报销。
十、出院带药剂量不得超过7日。
十一、报销票据统一使用有财政部门监制“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的报销凭证。
十二、报销时间：正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。
★出院后60个工作日内办理补偿手续，过期未办理的视为放弃！
